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医疗保险支付制度改革的核心问题与保障

来源:未知 编辑:发表时间:2019-03-28

编者按:2014年12月6日,由中国欧洲国际商学院主办的上海卫生政策圆桌会议在上海卫生政策圆桌会议第十部分举行,主题为“医疗保险控制,如何实现它”。一些卫生政策专家、医疗卫生服务提供者和政府卫生政策制定者就这一问题进行了深入的讨论和研究。以下是来宾们的精彩演讲。

医疗保险支付制度的改革已经做了很多年了,从目前的观点来看,到处都有行动,但我们也可以发现,最初设计的医疗改革目标我们没有达到,为什么?我认为改革医疗保险支付制度II所涉及的核心问题没有得到正确的发现。第二,这个制度是,如果你在不支持改革的情况下建立了相应的制度,你将面临许多挑战。它的一些支付系统将无法发挥其作用,今天正在谈论这两个方面的内容。

首先,我们首先要了解支付制度是什么。这必须是政府有关部门在这过程中要做的事情。需要制定哪些政策和法规?这个过程的结束是什么?这是为了确保在双方进行贸易时能够达成公平的交易。在这个过程中,你可以看到,形成这种商业关系的不是政府,而是医疗保险及其患者,部分是医疗服务提供者。在这一过程中,政府不会直接介入商业关系,但你会制定相应的法规和监管措施,以确保公平贸易。我认为有必要了解这方面的付款制度。支付系统有哪些方面?

医疗保险支付制度改革的核心问题与保障

第一,总预算,这是我们整个社会的医疗费用,也是由医疗保险决定的,医疗保险部门不是印刷机,他可以从社会上筹集尽可能多的钱,这是不可能的。这是一个妻子要做的事,那么多的钱要有一个全面的预算。

第二,在第二层次上,有各种各样的支付方式和支付标准,以确保我们购买的东西具有质量和效率,并能控制成本。

第三,结算方法,在医疗服务出现后,我们的医护部门或病人,根据医疗机构或药房之间的合约,最后看看当年所提供的服务的质素,并作出一般的解决。最后,如何给你钱。包括我们是否给予医疗机构营运资金,我们的结算周期如何?无论是即时结算,还是一个月结算,一个星期,甚至今年结算,等等,都是做生意过程中非常重要的关系。你在药店会头疼,还得和医院打交道,医院经常会把你的货物带走六个月并还你钱,所以可能会有八个月的现金缺口。这是一些解决方法,结算方法是以合同为基础的,如果有违反的处罚,则是按照约定的处罚。我们在不同的地方有相同的制度吗?如果医疗机构能做好一些工作,我们有很多医疗保健部门来奖励医疗机构。我不太明白。一位消费者对产品销售商说,他做得很好,是为了奖励他。事实上,不,我们是按价格付款的。这是支付制度的一个非常重要的方面,也是结算方式。我指的是医疗服务发生后的结算,这就是我认为支付系统包含的内容。

它的核心问题是什么?我们中的许多人说,我们必须为该项目支付费用,使之成为疾病类型,而且我们必须通过人工支付。我们支付方式的改变是一种改革,我认为这是错误的,因为医疗保险服务的复杂性。支付方式多种多样,因此有必要选择多种支付形式,也就是说,我们对不同类型的服务采取更好的支付形式。这些付款方式是共存的,不是替代,也不是取消正本.世界上没有任何地方可以取消这个项目,这是不可能的。大家都知道,经常有发烧要检查,怎么检查一个月都不能治愈,你终于发现发烧已经退去了,你还不知道出院前这是为什么,这是根据什么报酬?这一定是一个项目,有很多这样的情况,所以很难说每个项目的付款是一种落后的传统方式。事实上,我认为这是我们在市场上为不同类型的服务确定价格单位的问题。就像我们吃东西一样,我们可以点食物,我们也可以吃自助餐,也可以按照人的头吃饭,我们也可以包括邀请每个人吃饭的食物,我们也可以把桌子包起来吃。这是总数,实际上是相似的。核心问题是什么?其中,我认为改革的核心问题是将计划经济体制下建立的政府定价机制作为医疗保险支付方与医疗服务提供者按照市场经济体制协商的定价机制。这就是改革这个词。否则,我们不需要呼吁改革支付制度。我们只会说付款方式是可以改变的。在我国,改革有其特殊的意义,即一套在原计划经济体制下建立起来的管理方法。在市场经济体制下,必须废除一套政策,建立一套与市场经济相适应的定期定价指标。这是改革。否则,我认为如果我们不把它称为改革,我们就会有一个改变。

我们的医疗保险本来是一亿人,现在却是十三亿人。这不是改革。这是数量增长规模的扩大。这是否由相对疲弱的经济改革转为强劲的经济改革?这就是所谓的发展,所以我认为我们谈论的是医疗改革,它的核心是什么?它需要被清楚地理解。这必然是计划经济条件下药品价格的形成机制。这是我们支付系统的第二个内容。我们需要有不同的支付方式,甚至不同的支付标准。我认为支付标准是价格,但它是不同的。

我们在这个过程中面临哪些挑战?第一,我们现在对学术界有错误的解释,有些地方做法混淆了基本概念和内涵,有些地方提出了总的预算,即我们的医疗保险部门在服务没有发生之前将资金筹措到医疗机构,然后去费用,卫生保健的资金已经变成了第二个预算部门。在市场上可以看出,如果你先给卖方钱,那么卖方的处理的质量必须是坏的,因为支付了钱,质量不好,没有办法讨论。因此,任何有效的交易都必须在一定的一段时间后支付。我们的理论有一些专家认为,改革理论是预付系统的后支付制度。第二个重要问题是成本,也是学术界,我们的所有支付概念都来自国外,这是我仔细研究的一个收费,实际上意味着它不是一个成本,而是为医生的劳动支付的成本标准,实际上是价格的概念,只是因为它是国外的技术服务。我为什么会这样做?这些都是外国学生、教授或华裔美国人,他们的医疗保险有很高的学术水平,但翻译水平并不那么好,并将其转化为基于项目的支付。我认为台湾人民的翻译更加严格,他们称之为"论疾病的工作",这并不一样。我们有很多钱在这个地方,我们已经把这个国家的大部分国家都拿走了,我们已经把医院了,支付疾病,按每一次的工资支付,但本质上可以看出,有很多地方,或者现在所做的是基于项目的成本,还是按头的计算?有些人支付了5,000英镑的标准。如果实际费用不到5,000人,医院也有5,000多人的医疗保险,50%的医疗保险,50%的医院。这里面有很大的逻辑错误吗?医疗保险支付标准与实际成本的关系是什么?实际费用是指项目的价格乘以根据项目支付的实际服务数量,为5,000人支付医疗保险费。如果实际成本大于5万,则可按比例划分。这是什么?我们买了两种买自行车的办法,一是买部件装,一路是买一辆自行车,结果买主与别人不同,你把自行车推出去,买方说对不起,你先等我们计算,这辆自行车的价格是500,如果我分开把水龙头分开,多少钱,踏板是多少,我就给你很多钱。以及踏板的多少,结果是它是以销售零件的方式积累的,累积的成本低于500,给我这个500。如果600美元,你得再给我50美元,因为你的钱超过50英镑,我的买家付你50英镑。在市场上卖这辆自行车的方法吗?不,但为什么要参加医疗保险?因此,它是一种支付和支付标准,混淆了健康保险和支付标准与当前政府的价格之间的关系。医疗保险付款的价格是多少?事实上,价格是零售价的。医疗保险只支付其中一个零售价格,某药品零售价为1.2,医疗保险约为1元,其余的人支付,如果这个零售价为1.5?医疗保险仍然是1元,被保险人对5根头发多付了5根,医疗保险制度后你做了什么?这是以病人少付费的方式,结果市场价格低于零售价,医疗保险是固定工资,如果有这种想法,医疗保险可以退出,因为你不能保证,不能控制医疗保险的费用支付给病人的负担。

其次,我们确定了支付标准,从理论上可以看出,在理论上有行使这种讨价还价能力的方式,然后卖方是一家医疗机构药店等等。在现实生活中,你很难找到谁和谁。具体来说,我们必须一起讨论这个问题,谁是卖方?可以说是个医生。你不能和每个医生谈论你的医疗保险。你和上海这么多医院谈过吗?所以这是个问题。你跟医院谈过复旦医院不同意的可能性,你是怎么做到的?在代表上海所有医院发言之后,如何才能在医院与医院之间找到一个人,我们如何才能找到一个能代表所有上海医生的利益发言的人?第二个买家,我们的付款人。我国现行的医疗保险是实行区级协调的,无论当地情况如何,是否有一个组织代表整个中国的医疗保险机构?这是一个问题,我们的买家有另一个病人,谁代表13亿病人,你给我找一个机构?在另一个国家,没有制度平台来确保我们的买方和卖方之间的公平谈判,该委员会在德国设有一个联邦药品委员会。一个委员会,决定是否所有的药物都能支付医疗保健费用,以及它们的费用是多少。该委员会由13名成员组成,其中3名是独立成员,5名来自医生协会、医院协会、牙科协会等。另外五个是来自七个保险机构的代表,组织一个委员会来决定这个平台是建立一种贸易关系,我们是平等的权利。中国台湾有一个药品价格制定委员会,他有来自各行各业的代表,还有专家代表,这些都是你可以看到的,有一个平台规则,他们是最后商定价格的。此外,我们可以看到,我们现在缺乏通过国家机制以牺牲买卖双方利益为代价生产代理商的手段。

我们可以看到,有很多与医疗有关的组织,例如中国医院管理协会等。这些协会是否代表我们所有医生的利益?它是否代表所有医院的利益?看看他们的秘书长。他们能代表他们吗?是问号。为什么?由于缺乏一个社会组织的形成方式,我认为这也是一个重要的原因。

第三,支付制度改革是一大挑战。如果不对医疗供给制度的管理体制进行改革,医疗供给系统的管理体制还不能发挥应有的作用。现在,当讨论支付系统时,所谓的总预算已经变成了预付的总额。我们可以看看三年模型。事实上,公立医院有两种拨款渠道,一种是财政拨款,另一种是医疗保险拨款。在这种情况下会发生什么?这样,公立医院的垄断就会随着支付制度观念的扭曲而加强。第二,医生不能做自由职业者。我们用人头付钱给谁?它应该直接给医生。只有给予他们,他们才有主动或动机为病人做健康咨询,使他们可以得到较少的疾病和花费较少的医疗保险。事实上,他们会花较少的钱,由医生支付。我想问一下,在我们目前的情况下,大多数医生都是公立机构,是男性家庭的情况,这种行为会不会发生?第三家医院也有人员分配制度。我们首先支付给医疗机构,然后根据工资制度支付给医生。医生的费用与他的收入有关系吗?无所谓。相反,在现实情况下,在固定薪金的情况下,医生的收入从何而来?红包、回扣等灰色收入,这是他最大的出路。他是否有可能开更少的药,使用医疗用品等等,因为你为这种疾病买单?当你见面的时候,你什么都得不到,只有当你得到这个薪水时,你才能得到你国家设定的合法工资。因此,制度改革的缺失也是我国现行支付制度的一个重要方面,如果是改革后,将很难发挥作用。

第四,支付制度改革的挑战,我们现在面临的是医疗技术、药物经济学技术、评价技术,你很难应用于支付系统的管理。当我们看看德国和英国,他们都有一个医疗和经济评估中心。他们比较了所有的医疗和药物项目,哪一个最合适,哪些是好的,哪些是成本效益,哪些是最适合进入这里的。我们国家有吗?我们现在有上海的教授,他们很难参与政府定价,或者参与工资制度改革的政策,或者以固定的国家组织的形式组织这些专家来使用他们。现在更重要的是进行药物经济学评价,或者说医学技术评估,我们需要基于大量的数据,但不幸的是,所有的数据都是孤立和零散的,我们现在必须对药物经济学做些什么。这些数据从何而来?我们现在的所谓的社区健康文件,你可以去看看,那是什么文件?它指的是我们所谓的社区规则的这些中心。你每个月或四分之一在别人家里跑一圈,记录下血压。诸如此类的人都住在他有高血压的地方。真正的健康档案应该是我们出生以来所有医疗实践的档案,有一个地方可以帮助我们管理。张医生这次给我开了什么药,李医生开了什么药等等。这是我们社区医疗机构的一项重要责任,但我们现在有这个责任吗?你的门诊病人都在哪?他们都掌握在自己手中,最后迷失了,怎么能判断出慢性病在我身上有很好的效果,没有有效的比较什么药物经济学评价?只有药品价格比较,所以这些信息问题也是一个非常重要的问题。